眼科专业型研究生临床及科研思维的培养

解决无障碍阅读Errors 张丰菊解决无障碍阅读Errors 李玉
首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心眼科学与视觉科学北京市重点实验室
ZHANG Feng-juLI Yu
Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science

眼科专业型研究生临床及科研思维的培养

摘要:随着医疗教育改革的深化, 研究生导师及临床带教老师应逐步改变传统观点, 调整培养思路, 以重点培养研究生的临床诊疗思维及科研思维为目标, 同步提高学生临床技能和科研能力。本文以眼科专业学位研究生的培养模式为案例, 强调培养专业临床技能与提高科研思维并举, 为满足日益发展的现代医学眼科事业培养出更多高层次的综合应用型人才。

关键词:眼科专业型研究生临床诊疗科研思维

基金:北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划 (2013-2-023)

作者简介:张丰菊, Email:wxw93@homail.com;

Training of clinical and scientific thinking in cultivate ophthalmic professional graduate students

Abstract:With the deepening reform of medical education, both supervisors and clinical teachers should change their traditional concept and adjust their cultivating strategy.Cultivating graduate students' clinical and scientific thinking should be emphasized, and students' clinical skills and scientific research ability should be improved simultaneously.Based on ophthalmology professional degree graduate cultivation model, it is important to emphasize cultivating specialized clinical skills and improvement of the scientific thinking, in order to train higher-level innovative talents for the development of modern ophthalmology.

Keyword:ophthalmologyprofessional degree postgraduatesclinical diagnosis and treatmentscientific research thinking

Authors:ZHANG Feng-ju, Email:wxw93@homail.com;

随着教育改革的不断深化, 我国教育部2012年决定向发达国家学习医学生的培养模式[1], 即高校教育与住院医师规范化培训并轨。并以北京、上海、浙江等发达地区率先开展临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效结合。以专业型研究生完成33个月的住院医师规范化培训且考核通过, 并取得职业医师资格证为专业学位授予的标准。此番改革的目的为培养专业型研究生走出书本, 实现早临床、多临床, 增加解决临床实际问题的能力。

眼科学作为一个研究视觉系统疾病的二级学科, 其下又可细分为白内障、青光眼、眼底病、神经眼科等各专科, 具有很强的专业特点, 对从事本专业人员的临床和科研要求较高[2]。既往专业学位的研究生只注重培养本亚专业的临床知识, 不具备全局观念, 而科学学位研究生更注重培养基础理论。两种类型毕业的医学研究生都不具备独立接诊患者的能力。然而从临床实践中发现科学问题, 并运用科研思维和手段在诊疗过程中解决问题、提出诊治新理念[3], 才符合医疗卫生高层次人才培养的要求。本文结合本院眼科专业研究生培养为模式引发思考, 阐述在住院医师规范化培训与专业硕士研究生培养并轨后, 合理培养专业型研究生的临床诊疗及科研思维的点滴体会。

一、从教材到临床的转变

开始研究生阶段学习的学生需要完成从“填鸭式”学习到“自主式”学习的转变[4], 由从教材中按章节的书本学习, 到整体思考疾病发展, 不同阶段不同症状体征的临床学习。如何适应这些转变, 将书本中的知识进行融会贯通, 需要导师的正确引导和培养。

在教学原则指导下, 指导学生学习如何与患者进行沟通, 掌握交流技巧;完整采集病史;熟练辅助检查;对常见病、多发病进行科学地诊断和治疗;正确书写医疗文件;参加关于临床问题的专题讲座和讨论;培养正确的行医动机, 掌握心理学知识, 在当今医疗卫生大环境下正确恰当地处理医患关系尤为重要[5]。

二、临床诊疗思维及科研思维的培养

(一) 临床诊疗思维的培养

临床诊疗思维是临床医师长期从事临床实践活动的经验总结[6], 与住院医师规范化培训并轨的专业硕士, 有更多机会接触不同病种的患者, 诊治疾病, 将理论知识与临床实践有机结合, 融会贯通, 以最有效的方式成为一名合格的临床医生, 建立科学的临床诊疗思维, 适应纷繁复杂的临床工作。培养学生的诊疗思维需要注意以下几点:首先, 要有扎实的眼科局部及全身系统的基础知识, 针对眼科常见疾病, 发病机理与临床表现及其治疗原则应熟记于心, 鉴别疾病的病因、症状、体征、治疗等方面的差异, 巩固掌握理解基础知识[7], 分析病情要有全局观及一元论的普遍性, 又要有其特殊性。其次, 加强对病史的询问及加深对病史的了解, 从病史出发, 提高思维能力, 在带教老师的指导下, 拓宽思路、综合分析, 联系疾病的各种横向及纵向临床表现, 经过反复实践并积累经验。再次, 善于发现临床体征中的蛛丝马迹细节, 进一步分析思考, 掌握诊断的基本原则, 相同疾病在不同个体和不同阶段可能有着不同临床表现, 不同疾病可能有相同的临床表现, 需辩证思考, 做出正确鉴别诊断及治疗。最后, 强化病例讨论和查阅相关资料鉴别同类病例, 拓展学习广度和深度。用科学的思维对典型病例进行讨论分析, 经过长期的指导和练习使专业型硕士形成惯性的科学诊疗思维。

(二) 临床科研思维的启迪和培养

对于医学来说, 科研的目的就是为了服务临床[8], 专业型研究生虽然没有时间做实验室相关的基础研究, 但却能够更直接接触到患者, 及时发现患者的需求和临床中尚需解决的问题。临床疗效是医学科研的出发点和落脚点。对专业型研究生而言, 导师的课题方向设计应密切结合临床疗效的评估及预测, 所进行的相关研究可以启发和提高学生的兴趣并促进临床疗效的提高, 从而解决临床实践中面临的实际问题[9]。科研思维的启迪和培养应该从最初的模仿到科学的对比再到原创性研究逐步递进[10]。最初的模仿是从理论迈向实践的第一步, 查阅大量文献后, 简单地将某些技术、方法从一个领域复制到另一领域中去的一种思维方式。而科学对比就是利用事物间的类似性进行比较分析的一种思维方法, 比如糖尿病视网膜病变给予抗VEGF治疗, Lucentis已经证实可以得到很好的疗效, 而新药康柏西普是否能达到同样的治疗效果或者更好的结果, 就需要科学对比的方法进行判定。结合自己的观点提出假说并验证假说的过程便是原创性研究。这就需要我们有一定的科学研究基础后, 运用科学的思维分析并总结实践经验, 对所需要解决问题给出推测性的解释。例如既往研究发现紫外光/核黄素照射角膜后, 可以使角膜变硬, 从而阻止圆锥角膜的进展, 那么经紫外光/核黄素照射巩膜后, 能否使巩膜变硬, 阻止眼轴的进行性延长, 从而阻止病理性近视的发展就需要我们提出假说后进行验证性探索。

三、培养模式

与科学学位培养不同, 专业学位研究生不需要每天跟着导师在实验室做实验, 而是参加临床实践轮转, 与患者打交道。这便将导师学生的单一培养关系下放到每个科室带教老师身上。带教老师需发挥导师同样重要的作用, 充分调动学生的个人能动性, 强化临床诊疗思维培养。

1.教学查房、病例讨论:每日查房, 学生需向上级主治医师及主任医师汇报自己分管患者的主诉、症状、体征、辅助检查结果, 病情讨论, 鼓励学生大胆发表个人意见, 激发主动思维兴趣, 营造一种自由民主的学习气氛。最后由主任医师归纳总结。这样的讨论可使学生学习老师多年积累的经验, 对该疾病形成一套完整的诊疗思路, 并可以在讨论过程中将疑难问题向上级医师请教, 加深对疾病的认识。

2.科室讲座:科室的定期小讲座非常必要, 每2周一次为宜。由于眼科分科较细, 每个科室都有不同的侧重。手术科室可先为学生播放手术录像, 使学生了解手术过程及所需手术器械。例如白内障专科, 人工晶状体的选择是一门学问, 不同品牌的晶状体都具有什么优势, 什么样的晶状体适合什么样的患者。或者青光眼专科, 有不同的手术方式, 如小梁切除术、引流阀植入术、青-白联合术、睫状体光凝术, 不同的手术方式适应证是什么, 如何正确选择及个性化治疗。学生了解后, 为今后能够与患者术前谈话有效沟通奠定基础, 完善临床治疗思路, 从而减少医疗隐患。

3.眼科各专业诊疗规范指南及最新文献汇报:高层次的临床医生不能只做手术匠, 手术做的准确精致是基本功, 更要严格遵循操作规范、时时了解国内外此领域内的研究进展, 学习他人的优点, 不断提升自己。科室每天晨会选一名学生进行该专科相关的规范指南或文献汇报一篇, 并请副主任医师以上职称者进行点评。此方法不仅可以让科室人员共同学习新的知识, 并且可以督促学生学习文献查阅, 接触科研课题的设计, 进行实验总结。使专业硕士在临床轮转过程中也能进行一定的科研思维训练, 以循证医学的观点思考分析临床问题, 有效地将临床的困惑转化为科研的启发点, 激发其科研的兴趣和动力, 有的放矢, 形成良好的科研思维, 提升综合能力以适应时代的需求。为专业学位研究生所设定的科研方向应密切结合临床、有效开展实施方可事半功倍。

4.跟随导师或者带教老师出门诊:病房患者多表现为疾病的中晚期。例如, 糖尿病视网膜病变的患者, 只有发生了严重的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等疾病才会入院行手术治疗。而疾病初期, 仅发生视网膜微血管瘤、视网膜无灌注区、黄斑囊样水肿等早期体征, 在病房是看不到的。这就使学生缺少了对疾病的发生、发展、转归的整体认识。并且门诊患者与病房患者不同, 其病情是未知的, 没有上级医师给出现成的答案, 需要独立对患者的病情进行思考、分析和判断, 最终得出诊疗决策。这有助于培养专业硕士成为住院医师所必须的独立思考能力。所以在培养专业硕士临床诊疗思维时, 必须加强门诊科室轮转, 仅在病房管理患者、写病历是不够的。

5.出科考核:科室轮转结束后, 要求学生以实践中遇到的问题为基础, 按照临床症状、体征-疾病的病因分析归类-诊断与鉴别诊断-治疗与预防为主线, 结合近年文献总结制作课件。以培养规培生解决实际问题的能力为目标, 边学习边实践, 并鼓励轮转生通过解决临床问题获得相关知识, 构建运用基础知识, 建立有效临床推理过程[11], 并培养其临床思维能力和终身学习能力。

综上, 临床专业型硕士培养制度与住院医师规范化培训的并轨, 加快了专业硕士向临床医生的转变速度, 其科学的临床诊疗思维的建立是半成品医生向高质量成品临床医生转变的关键[12]。眼科学是专业要求较高的二级学科, 不断提高临床中导师和带教老师的积极性和责任心, 加强培养专业型研究生, 以症状为主线, 以问题为中心, 以病案为切入点, 以循证医学的临床诊疗思维方式, 探索疾病规律, 提出新的见解。同时密切结合临床问题培养科研思维和兴趣, 提升专业技能和科研能力, 使其不断成熟完善, 从而为日益发展的现代眼科医学事业培养出更多高层次的创新应用型复合式人才而不懈地努力。