基于转化理念的临床科研创新与临床诊疗决策

解决无障碍阅读Errors 张锦英
辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院麻醉学系
ZHANG Jin-ying
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University

基于转化理念的临床科研创新与临床诊疗决策

摘要:“转化”是当今临床科研的主要方向,而如何“转化”则是医学科研面对的一种挑战。临床科研创新源于临床实践,为解决临床问题而科研创新,最终实现科研成果的临床转化。临床诊疗决策是一个确定何人何时用何种诊疗方法的过程,其必然涉及新技术的选择与应用,涉及技术风险与伦理风险的考量。正确的临床决策建立在正确的科研思维基础上。因此,务必要树立转化中的科研精神,规避科研中的创新误区,防止诊疗中的决策失误,使科研技术真正成为诊治疾病和维护健康的有效工具。

关键词:转化医学临床科研临床决策医学创新

作者简介:张锦英(1956-),男,辽宁锦州人,教授,主任医师,硕士生导师,研究方向:疼痛机制的基础与临床应用研究。

Innovation of Clinical Research and Clinical Decision Making Based on Transformational Idea

Abstract:" Transformation" is the main direction of clinical research today,however,how to "transform" is a challenge to the medical scientific research.The clinical scientific innovation comes from clinical practice and aims to solve clinical problems,ultimately to realize the transformation of scientific achievements in clinical practice.Clinical decision making is aprocess to determine who use what method at what time for clinical diagnosis and treatment,which will inevitably involve in the selection and application of new technology,also considerations to technical risks and ethical risk.Correct clinical decisions is based on correct scientific thinking.Therefore,we must establish the scientific spirit in the transformation,avoid the misunderstanding of innovation in scientific research,avoid making mistakes in diagnosis and treatment,and let technology becomes the effective tool for the maintenance of health.

Keyword:translational medicine,clinical research,clinical decision making,medical innovation

当今临床科研的主要方向是将基础研究成果向临床应用转化。临床科研创新首先要具有转化意识,将符合临床需求的成果有效地应用于临床实践。因此,临床科研起源于临床实践,为解决临床问题而科研创新,努力开发新的应用领域、新的转化方法和手段,最终实现科研成果的临床转化。临床诊疗决策是一个确定何人何时用何种诊疗方法的过程[1],决策制定必然涉及创新技术的选择、满足患者心理和社会需求,以及技术与伦理风险的考量。务必要坚守临床科研创新中的道德底线,践行临床诊疗决策中的人本原则,理性规避科研中的创新误区,防止临床诊疗中的决策失误,使科研技术成为诊治疾病和维护健康的有效工具。

1 临床科研创新中的转化理念

1.1 创新意识是临床科研的动力

临床科研是以患者为对象的医学研究,通过有针对性的临床观察与分析,揭示疾病及其并发症的发生、发展规律与预后相关因素,旨在提高诊疗水平,改善对病因的宏观研究。临床实践与科研是相辅相成的,临床为科研创新提供研究方向,也是对科研成果的检验;科研为临床实践提供新理论和新方法,有助于提高临床医生的分析和决策能力,从而改善医生的临床思维方式[2]。临床科研对提高医疗水平,加强学科建设都具有重要意义。临床科研是医学科技创新的重要手段,其主要途径就是要将临床与基础研究紧密结合[3],根据临床需求开展创新技术。尤其在当今以科研创新为动力的医疗服务领域,科研实力在很大程度上代表着医院的地位和对外影响力。

科研创新是提高医院核心竞争力的基石,也是临床科研的生命和动力。但如何“创新”则是科研留给人们的一个哲学思考。创新意识既是一种动力,也可以是一种障碍,取决于对“创新”概念的理解。创新是一种科学精神,要以遵循客观规律为前提,创新具有创造的意欲, 单纯“新”的不一定是创造,而创造一定是新的,也就是说,具有临床意义和价值的创新才是科研的终极指向。 就临床医学来讲,绝大多数的传统医疗原则是不变的, 而完全改变的只能是很小部分。虽然基因组计划给人类带来了无限希望,但如何将基础成果有效转化为临床实际应用仍有很长的路要走。当前临床科研的自主创新或引进技术的再创新,其目标价值必须要指向临床实际,要体现出“用得起”(affordable)、“易得到”(accessi-ble)、“能接受”(acceptable)的3A理念[4]。

1.2 转化理念是临床科研的核心

转化医学(translational medicine)是国际医学领域近年来的一个新理念。其内涵在于快速有效地将基础研究最新成果转化成临床应用技术或产品,并通过反馈对临床实际问题进行深入研究的双向过程。当今临床科研的核心是“转化”,就是将已证明对临床有益的成果,转化为临床诊疗新技术的过程。因此,临床转化研究并不是要创造新理论,不是探索新基因、新功能,而是探讨基础研究成果如何应用的方式,就是从已有的研究成果中选出有病理生理意义、有临床应用前景的成果,并将其实用化,最终转化成对临床及社会有用的产品和服务。这是现代医学研究模式的反思与变革,也是对社会需求的理性回应,以此最大限度地满足人们不断提高的医疗服务需求。

转化医学是一种理念,也是一项研究策略。首先涉及的是对“转化”理念的解读,其重点并非是“转化”本身,而是通过这种转化过程,使有实际意义和价值的基础研究成果,真正转化成为临床医生诊治疾病的有效手段,并在后期效果评价中获得满意的结果。就是说,转化医学的目标指向不在于“要转化”,而在于“能转化”。 临床科研是从临床到实验室再回到临床的循环过程, “能够转化”是临床科研工作的出发点和最终落脚点。 因此,务必要避免那些仅流于形式的“从临床中来,到临床中去”的表面过程,甚至是“为了科研而科研”,而将未达到转化的技术盲目应用于临床。临床科研创新要清楚地认识到,目前转化医学在全球范围内仍然处于探索阶段,虽然很多针对临床的基础研究在不断更新,而真正能在临床实践中应用的却微乎其微[5]。

1.3 科研转化是长期系统化工程

从科研思维方式来讲,转化医学从基础理论证实, 到临床循证研究,再到人群健康研究,涵盖医学实践所有领域,因此需要有更系统、更全面的科研技术团队。 临床科研转化困境在于,临床医学以人类疾病为对象, 从而出现以非人类模型为基础的研究结果在人体内不能完全重现,很多研究仅是存在于研究模型中,没有临床所对应的病理生理过程,是一种人为制造出来的假设,其理论与临床实际之间仍存在巨大的鸿沟。目前人类在DNA水平对疾病的理解及研究仍处于初级阶段, 即使目前已检验到的部分基因,仍需要一个实践验证的过程。而且有研 究认为与 疾病相关 的基因中,仍有5%~10%可能是错误的认定。由于转化研究耗时长, 平均需要24年之久[6],很多研究者缺乏动力、也缺乏能力和条件去实现成功临床转化,而且也很少有人愿意长时间探索一项可能失败的研究。

缺乏长期探索的科学精神,转化医学有可能会偏离医学科研的方向。诸如当今基因检测预测疾病项目,更多的是一种艺术,而非真正的科学。仓促地将这些还不成熟的基因检测医疗化、市场化,不仅没有起到解决和预防疾病的效果,反而扩大了疾病领域,将大批无病人群判断为有病,其后患无穷。它不但给人们心理增加不必要的忧虑,而且会让整个社会处于基因技术的恐惧之中。同样靶向治疗也是当今医学的热门之一,即通过基因或分子选择,有针对性地早期发现变异细胞,针对明确的致癌位点,特异性地杀灭恶性肿瘤细胞,而不伤害正常细胞功能。然而研究证明,许多疾病并非只有一个靶点,很多肿瘤同时存在几个或几十个靶点,靶向指向何处仍需长期探索。而且靶向治疗本身仍是一种着眼于局部治疗的思维,忽视全身整体治疗是难以收到很好的持续效果的。因此,临床科研转化任重而道远,需要具有持之以恒的科研精神。

2 临床科研转化中的创新误区

2.1 单纯“求新求变”脱离临床转化实际

转化医学是生物医学发展,特别是基因组学和蛋白组学以及生物信息学发展时代的产物。转化医学中心环节是生物标志物的研究、开发和利用各种组学方法, 以及分子生物学数据库,筛选各种生物标志物,开发新治疗方法和新药物。然而,这一过程并非是一朝一夕就能实现的,单纯地追求成果转化率,而脱离临床实际是一种背离医学人性的行为。“转化医学中心”是当今国内推崇的一项计划,目的是促进转化医学的快速发展, 然而,明确规定3年~5年必须完成转化过程,似乎很不切合实际,如果未能完成转化,而强行限时转化,势必存在严重的伦理风险。“求新求变”另一侧面就是对新技术应用的过度追逐,无限放大新技术的适应范围。比如微创是一种先进的理念,但并非是什么都要微创,谁都能使用微创手术。诊疗创新是基础研究理念的一种变形,并不是要以新技术替代适宜有效的传统技术,单纯追求形式上的新颖,是一种脱离实际的转化行为。

“求新求变”不是目的而只是一种手段。现代技术主体化使“求新求变”成为科研创新的中心,认为新的就是好的,旧的就是坏的,这是一种很可怕的思维。很多医生过分迷恋技术的新颖,而轻视常规技术的适宜性; 极力追求变化,而忽视科研的根本目的,在临床技术创新中始终在“混沌”中徘徊。当今很多临床科研是脱离实际的“半吊子”研究,不能实现临床直接转化,甚至有人将不切实际的“创新”成果盲目地在临床应用。例如, 基因治疗是医学的创新,但在众多基因治疗研究中,还很难确定任何一项技术是毫无疑义地具有临床应用价值的。我们承认科学探索的曲折性,但也应当警惕单纯 “求新求变”思潮的负面影响,警惕那些炫耀性承诺,干扰正确的临床诊疗决策的倾向,甚至做出有悖于医学科学和患者利益的错误决策。

2.2 追逐“急功近利”忽视人性化考量

临床科研创新与转化是一个复杂、多因素参与的可持续过程。然而,当今却存在着急功近利的转化误区。 某些医生借所谓“创新”的名义,谋求名利地位,将不成熟的技术强行“转化”,背离了医学基本的道德伦理,无限夸大某种干预手段效果,掩盖其潜在风险与伤害,无视患者意愿和经济承受力,将处于“不确定性”的研究成果盲目应用于临床,故意将严格控制性技术手段作为临床诊疗常规,比如过度的介入检查、放大支架手术的适应证、增加不应做的检查、使用不应使用的药物、做了不应做的手术等等。当今外科系统存在着一种异常的激进现象,即只要发现肿物,不论肿物大小和性质如何,外科第一选择是手术切除,而且手术范围逐年扩大,手术治疗效果不断提高,而手术患者数却逐年增加;尤其是外科手术已全面走向“微创”化,而麻醉风险却日趋攀升。诸多现象反映出当代新技术转化中的一种非理性倾向,急于求成而忽视伦理考量。

杜治政教授曾提出“当今医学浮躁是我国科研与临床诊疗中的一种不良倾向,是历史留下的、难以抹掉的时代伤痕”[7]。科学与技术快速膨胀的现代化医疗境况,也在催生着医学科研的空前浮躁,对医学科研创新发展极为不利。这是一种典型的集体无意识状态下的急功近利倾向,也是急于甩掉技术落后的社会心理,是资本逐利的诱惑和功利至上的产物。然而这一切却无意识地将医学科研及其临床转化引入歧途,导致医学人性的衰落。尤其是加上医疗机构的系统性干扰因素,一些医院为追逐效益的最大化,鼓励应用高费用的新诊疗手段,这种盲目追新、推崇高消费的暗流,扭曲了转化医学的理念,也严重干扰了临床决策的制定。

2.3 滥用“灰色技术”缺乏伦理风险意识

临床医学存在很多“灰色技术”,就是那些安全性、 有效性等效果不确定,或者涉及巨大伦理风险的技术。 虽然这些技术对探求某些疑难杂症有一定意义,但并不适合常规临床应用。然而当今却有很多医生在滥用“灰色技术”,甚至是一种有组织的盲目医疗行为,蓄意跃过 “试验门槛”,急于“转化”为临床应用,其结果必然会给患者带来潜在而严重的伤害。例如,2000年兴起的戒毒手术,采取开颅切断脑内毒瘾记忆细胞而达到戒毒目的,由于其严重并发症引发的争议而被卫生部禁止应用。与此类似的“灰色技术”还包括,克隆治疗技术、基因治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、人工心脏植入技术等。灰色技术引发的争议在于,由于技术的不确定性,而对人类生命构成严重威胁,是一种对患者生命不负责任行为,也是医学界某些医院和医生的一种临床决策误区,热衷于金钱的诱惑而忽略了医学伦理。

萨塞克斯大学保罗·奈廷格尔曾说,“有关基因治疗说法完全是夸大其辞,客观证据并非支持有关生物技术革命的假说,要关注现实世界和决策者不现实期望之间的巨大差距”。现代许多技术均是针对未来的,如基因调控、基因增强、人体干细胞应用等,其特点是技术应用后果不能当即显现,需要长时间或几代人的实践才能得出定论。既然这些推测不是已经发生的现实,而是对未来的预测,就必然存在不确定性特点。但由于这种预测对医学发展又是绝对必要的过程,因此,就需要医生具备正确的临床思维与决策能力,对现代新技术应用给予必要的伦理考量。

3 临床科研创新与临床诊疗决策

3.1 临床科研思维有助于临床诊疗决策

临床决策就是为达到同一诊疗目标,在众多可用方案中选择最佳方案的过程。现代临床决策基本要素包括:科研证据、患者情况、患者意愿和社会承受力,以及社会卫生保健等问题。其特征除了具备正确逻辑思维和循证原则外,还要具备诊疗手段的伦理性和经济性, 坚持依法行医和确保患者安全等内涵。临床决策与科研创新有着内在的联系,医学技术时刻影响着医生的临床思维方式,有什么水平的技术,就会有什么样的思维方式。临床医生运用什么样的思维来认识疾病,并非由医生主观意志所决定,而是取决于医生用什么水平的技术来诊疗疾病。现代医学技术对医学科学具有导向和支撑作用,而科学技术的研发过程和成果,对临床诊疗决策也同样具有支撑作用。临床医生只有了解科研创新过程、相关知识结构、技术发展方向等等,才有能力制定正确的临床诊疗决策。

临床诊疗决策以循证医学原则为依据。转化是循证医学的发展和延伸,即转化医学将循证医学延伸到临床前研究和技术优化[8],为基础研究的临床转化寻找临床证据。临床诊疗决策过程,就是要将临床科研证据、个人诊疗经验与患者实际情况和愿望等,合理结合在一起,以此获得更敏感和可靠的决策方法、更安全和有效的治疗方案。临床科研不仅研究某种技术的“可用性”,而且也要研究其“不可用性”,从科研中培养批判性思维能力,对临床诊疗决策将具有重要的指导意义,从而使技术的应用更加符合医学准则。例如,临床对各类新药的选择决策,要严格评估患者整体风险,而不能以药物新旧为依据,对具体患者来说,新药可能并不一定比老药效果好。

3.2 临床诊疗决策中的创新技术选择

临床诊疗决策必然涉及创新技术的选择。首先要对技术不同情况加以区分[9],每项新技术的转化均具有利弊双重特性,弊大于利并难以克服的技术要严禁滥用;利弊各半的技术一般不用,仅在无其他选择时,并获得患者认可后谨慎选择,并在转化中不断完善。例如, 鉴于基因治疗还不成熟,有人提出基因治疗只有当其他疗法无效时,方可考虑使用。利大于弊的技术可作为临床选择,但亦应尽可能降低其副作用,并做好应对风险的准备。其次是要充分估计技术风险、成本风险和伦理风险。例如,基因疗法面临安全性担忧、有效性不确定、技术复杂而效率低、技术不完善及费用昂贵等困境,因此,务必要根据患者情况实行个体化选择。有严重风险的技术一般不用;具有成本风险的技术,一定要根据患者的不同情况而慎用;存在某些伦理风险的技术,要制定伦理风险防范的条件下,遵从伦理原则使用;背离基本道德准则、对人类尊严有伤害的技术坚决禁止。

我们崇尚技术但不迷信技术,因为技术不是医学的全部。医学的非技术性因素对生命健康有着重要意义。 临床诊疗决策中,要优先发展适宜技术,坚持长期实践证明有效和价格低的老技术,维护医学可持续性和公平性。例如,外科微创技术应用要有严格的适应证,对伴有严重心肺疾患患者应谨慎应用;对常规技术有效,要尊重患者意愿选择适宜技术。对未经长期实践证明的高新技术,视技术不同情况给予跟踪、评估,并以此调整临床决策。优先发展迫切需要的诊疗技术,开发紧密结合临床实践的技术;对出自商业利润动机的技术或个人兴趣与想象的技术,国家不予提倡和支持。

3.3 临床诊疗决策中的人性化选择

临床医学决策的每个环节都渗透着伦理与道德。 这是使决策科学、合理及符合患者利益的基本保障。以转化医学为主导的临床科研创新不仅是学术问题,而且是社会问题,面对复杂疾病谱和健康保障带来的挑战, 尽快把成熟的生物技术转化为预防和治疗决策,已成为当今临床科研发展的方向和重要任务。科学的价值常是中立的,而技术的应用则处处充满着价值,当医生为诊治疾病而求助于技术时,技术是医学人性的工具;而当医生在利益的负向驱动下,技术与资本的联盟会成为侵蚀伦理道德的帮凶,临床诊疗决策务必要坚守医学宗旨,人性化选择和应用各种高新技术。

在当今技术主体化的医疗境况下,坚持技术道德化发展是医学发展的唯一方向[10]。尤其在科技创新与临床决策过程中,要不断进取并逐渐超越技术。适应新医学模式的临床医疗,要大力提倡自然疗法,尽力减少人工干预,逐渐压缩技术空间,尤其是不确定技术的应用。 充分发挥心理与社会因素作用,强化对疾病和健康的管理和教育。采取有力措施管控技术,一切技术应用都应遵循医学伦理原则,不能让利润和个人名利主宰医学技术,从而减弱技术主体带来的负面后果。由于现代医学技术大量接受工程技术的应用成果,使医学的面貌在逐步改变,人性的医学有演变成医学机器的潜在风险。因此,医学务必要坚守人性的宗旨,务必要去考量“现代技术应用引发未来的伤害谁之责”的问题。

3.4 不确定条件下的临床诊疗决策

由于对科学过度迷信的心理,医疗领域存在一种 “宁可,也不能”的极端倾向。即“宁可过度治疗,也不能让任何危险疾病漏网”。这是医学的“不确定性”和“不可预知性”所决定的,医生暂时没其他特异性的方法,也只好将医疗干预这张网拉大。例如,子宫肌瘤是女性常见病,为了防止极少的癌变,有多少“子宫”被无辜地切除了。据统计,德国每年子宫切除的女性约12万~14万人之多,美国加州近50%的妇女在去世前失去了子宫。而实际上子宫肌瘤癌变比例仅2.4/10 000,相当一部分子宫切除是不必要的。乳腺切除也是如此,德国每年约10万次乳房切除被证明是多余的[11]。尤其通过乳腺癌筛选普查,1/10的妇女可能患有乳腺癌,而实际比例却仅有0.2%。其实,这种“宁可过度”常常并不能达到“也不能漏掉”的预期作用。这种以拉网方式寻找极小的可能性,反映出医疗中的偏激思潮,也是临床诊疗决策中值得审慎思考的问题之一,而掌握“做与不做” 的适宜时机,体现了一名医生的有效临床决策能力。

过度应用新技术是当今临床普遍现象。基于癌症早期发现、早期治疗的理念,人们对癌症的探究逐渐升级,从肿瘤早期发现、癌前期诊断技术,到癌症预测技术,整个医学笼罩在癌症的恐怖之下。因此也很容易产生“发现癌症迹象就必须坚决消灭”的概念。而实际上, 即使普查发现早期肿瘤,若不能改变其自然进程,则肿瘤仍将按照自身发展规律进展,直至出现症状和最终导致死亡。当今临床所谓的肿瘤“根治术”,实际上并非能 “根治”肿瘤;而且手术范围从广泛切除到少部分切除, 化疗、放疗时机和时间长短的选择等,从来很少有事先预测的确定性规程。尤其是当今的治疗指南也在无止境地修订,始终处于不稳定状态中,如高血压病是危害健康常见病之一,其诊疗指南更是经常处于修订状态, 在不到10年时间内,中国和其他国家对高血压治疗指南就曾多次修订。其根源在于医学本身的不确定性,医学技术进步是永无止境的,今天的新技术也许会成为明天淘汰的技术,每一个技术出现,都会给诊疗带来变化甚至是革命性转变。这一切都显示当今医学是一种“摸着石头过河”的医学,面对现代医学技术应用的许多不确定性因素,临床诊疗决策中务必要考虑技术对患者的远期后果,回归医学“救死扶伤”的神圣地位。

4 结语

21世纪医学已经进入预测性(predictive)、预防性 (prognostic)和个体化(personalized medicine)的“3P”时代[12]。每一个目标都要求医务工作者具有创新性思维和整体化理念,并以科学持之以恒的精神探求生命奥秘, 为临床诊疗决策奠定坚实基础,从而提高临床保健、预防、诊断、治疗等过程的水平。当今临床科研主要目标在于科研成果的临床转化,而如何转化则涉及多方面、多层次的考量。不同时期医学技术水平形成不同时期的医学理念,正确的临床决策建立在正确的临床科研思维基础上,临床决策中务必要坚持“以患者为中心”的基本原则, 并对诊疗决策过程的技术风险和伦理风险进行考量。